脓毒症与感染性休克

diagnosis
therapy
脓毒症的定义、诊断和治疗
发布于

2025年8月28日

定义

脓毒症

感染情况下宿主失调的反应所致的危及生命的器官功能不全。

脓毒症休克

脓毒症合并严重的循环障碍和细胞代谢紊乱时，称为脓毒症休克。

诊断

脓毒症诊断

怀疑感染+序贯器官衰竭评分（SOFA）大于等于2

脓毒症休克诊断

在脓毒症的基础上出现了经充分的液体复苏后仍需使用血管活性药物治疗，和/或发生低血压（MAP≤65mmHg）和/或高乳酸血症（乳酸值>2mmHg）

SIRS：

出现下列两种或两种以上情况，确诊SIRS：

  1. 体温>38℃或<36℃

  2. 心率>90次/min

  3. 呼吸频率>20次/min，或PCO2<32mmHg

  4. WBC>12x109或<4x109，或未成熟中性粒细胞>0.10

治疗

初始液体复苏

容量状态评估

传统监测

  1. 精神状态：脑组织灌注和全身情况

  2. 皮肤粘膜温度和色泽：体表灌注情况

  3. 血压：收缩压<90mmHg，脉压＜20mmHg，休克存在

  4. 脉率

    • 早期：脉率加快，血压正常

    • 失代偿期：脉率加快，血压下降

    • 好转：脉率恢复，血压正常或低于正常

    • \(\text{休克指数} = \frac{\text{脉率}}{\text{收缩压}}\) 休克指数≈0.5无休克，＞1.0~1.5有休克，＞2.0严重休克

  5. 尿量：休克早期尿量＜25ml/h，>30ml/h表示休克已好转

血流动力学监测

  • 前负荷指标：

    • 容量负荷：

      • 左心室舒张末期容积
      • 右心室舒张末期容积
      • 胸腔内血容量
      • 全心舒张末容积

    • 压力负荷：

      • 中心静脉压
      • 肺动脉楔压

  • 容量反应性评估：

    • 容量负荷试验
    • 被动抬腿实验
    • 每搏变异度

  • 心脏射血：

    • 每搏输出量（SV）
    • 射血分数（EF）
    • 心排血量（CO）
    • 心脏指数（CI）

  • 心脏后负荷：

    • 体循环阻力（SVR）
    • 肺循环阻力（PVR）

  • 微循环监测：

    • 间接指标：
      • 乳酸与乳酸清除率
      • ScvO2和SvO2
      • 胃黏膜pH值（pHi）和PCO2
    • 直接指标：
      • 活体微循环显微镜
      • 激光多普勒血流仪
      • 舌下正交偏振光谱成像
      • 旁流暗场成像
      • 组织氧合近红外线光谱仪

初始复苏策略

早期目标导向治疗（EDGT）：
在6h内达到复苏目标：
  1. CVP≥8~12cmH2O
  2. MAP＞65mmHg
  3. 尿量＞0.5ml/(kg·h)
  4. ScvO2＞70%
脓毒症相关低血压治疗

脓毒症相关低血压患者在最初3h内给予30ml/kg的晶体液输注的液体复苏

复苏液体选择

不推荐人工胶体，晶体液和白蛋白是推荐常用液体

血管活性药物

去甲肾上腺素，肾上腺素，血管加压素

休克复苏集束化策略

测定血乳酸浓度

乳酸水平>2mmol/L，应在2~4h内再次测量，将乳酸降至正常水平

抗生素

  1. 1h内启动静脉抗生素治疗
  2. 早期经验性广谱抗生素治疗
  3. 致病菌和药敏结果明确→针对性抗生素治疗

感染源控制

  1. 及时控制感染源
  2. 静脉导管感染→拔除导管

静脉补液

升压药

初始液体复苏后血压仍未恢复，应在1h内使用升压药物使MAP>65mmHg

辅助治疗

  1. 血流动力学不稳定，静脉给予氢化可的松
  2. Hb＜70g/L，输血
  3. 高血糖→胰岛素→血糖上限＜10mmol/L
  4. 肝素预防血栓
  5. PPI预防应激性溃疡
  6. 肠内营养
  7. 机械通气患者采用肺保护性通气策略